台灣人壽爆發一名理賠人員涉嫌詐領161件保單、金額合計2397萬餘元，金管會今（20）日於例行記者會宣布，核處台壽720萬元，並要求台壽依比例原則議處相關失職人員、提出有效改善措施，且須將前述處理結果呈報金管會。
金管會保險局副局長蔡火炎表示，這位理賠人員（台灣人壽前理賠專員楊亞儒）於2023年5月到2024年10月，將近一年半時間，涉嫌詐領161件保單，金額合計2397萬餘元。
因楊男詐領的保險金平均每件僅14.9萬元，媒體問是否多為健康險或傷害險？蔡火炎說，無論金管會檢查局的檢查報告，或台壽公司的查核報告，「都是用保單號碼，沒辦法判斷什麼險種。」
台壽去年10月18日確認此事，28日才通報重大偶發
蔡火炎說，台壽公司自己內部規定，「只要發現當日就要跟經營管理階層通報，並向金管會做重大偶發通報。」然而台壽卻是去年10月18日公司內部確認有這樣的情況，「一直到28日才來跟我們報重大偶發，中間隔了10天，不符合自己的內規。」
蔡火炎說，正常的理賠程序，臨櫃受理理賠的客服人員受理案件之後，應該做建檔、掃描，文件就在系統裡面了，接著分案給理賠人員做審核，後面應該會有另外一名主管做相關的複核、決行。
楊亞儒已經離職，他擔任台壽理賠專員時，職司理賠案的審核。蔡火炎說，台壽為了求理賠快速，「它讓理賠人員直接到櫃台去受理，跟一般由客服人員受理、登打、掃描、分案的作法不同，自己受理自己審核，少了一個控制點。」
台壽讓理賠人員自己受理、自己審核、自己核決
不僅如此，該名涉案的楊亞儒，還取得複核主管的帳號與密碼，「在自己的電腦切換到複核主管的身分做核決，從受理到核決都自己來，內控牽制的控制點就被破壞了。」
蔡火炎指出，楊亞儒還利用一位跟他高中同學同名同姓的保戶，做了一個假的理賠案。保險公司匯款給受益人時，銀行只會檢核戶名與帳號，因為戶名與受益人的名字一樣，得以輕易矇騙過關。
楊亞儒除了透過虛假賠案，把保險金匯給高中同學，又透過台壽的理賠系統註記不要發簡訊通知保戶，匯款給付通知書也勾選不要寄給保戶，「甚至地址，他key成公司的地址，這樣系統也通過。」
理賠案件全無理賠單據，從頭到尾都是空的
蔡火炎說，這些理賠案件根本就沒有理賠單據，「案子從頭到尾都是空的」。該人把理賠案件做完、保險金付了之後，很久都沒有掃描與上傳文件，「公司也沒有積極追問，怎麼沒有掃描與建檔？」
蔡火炎說，理賠文件本身就是一個會計憑證，理賠部門向會計單位請款時，台壽的會計單位都沒有檢視到底有沒有憑證，「沒有憑證就直接做帳，只根據報表，當天有幾件、要賠多少錢，這些都是內控上面比較難以想像的缺失。」 （相關報導： 金管會催生FinTech聯盟 下一步擴大創新園區功能 ｜ 更多文章 ）
蔡火炎說，去年媒體報導周氏家族常常跌倒來申請意外險理賠，台壽針對高頻率理賠自己內部做了查核，歪打正著，「有點像是意外的發現」。由於此為台壽自行查核發現，並且已為相對應的處理，故酌減罰鍰，合計僅處罰720萬元。