每個人的人生規劃不一樣，但無人能避免今天比昨天更老、總會步入老年生活的事實。「在家安養」、「在地安老」的概念於1960年代起源於北歐，接著影響英國、加拿大、美國、澳洲、日本等國家，也成為各國長期照護的政策目標之一。而在地(家)老化(aging in place/family)基本上與「去機構化(deinstitutionalization)」的概念有歷史發展上的關聯性，主要認為老人、身障者應有安全的居住環境，能獨立自主的生活及參與社會活動，而不用遷移至照護機構來換取所需要的服務。台灣在2007年起發展「長照十年計劃(長照1.0)」所預設的重要目標就是看到在家老化、在地安養的國際趨勢，而將工作重點放在普及照護服務、支持家庭照顧能力等方向，預防受照護者接受不當或過度的機構式照護，也避免機構式照護讓人與社區環境產生驅離。機構化服務最為人詬病的一點就是「一對多服務(一個專業照護對應多個住民)」，正因為一人要照顧多人，因此翻身、拍背、沐浴、餵食等照護內容，正面論述叫做極具效率，負面論述就是求快、求有就好!許多機構，在有限的照護人力下，往往無暇顧及住民的生活品質與尊嚴。
一對多照護有其限制，不能只照顧亞健康
長照已從1.0，發展至今即將進入3.0，但衛生福利部長期照顧司(下稱長照司)近年來論述卻開始違背在家安養的初衷，硬性推行一對多服務，鼓吹減少國人習慣的「一對一服務(一個看護照護或陪伴一人)」，這已跟去機構化似有所違背，甚至在多場公聽會及專家座談表示，一對一家庭看護的存在會影響長照發展。筆者在參與立法院就業服務法家庭外籍看護聘僱制度探討，以及外展看護意見座談會中多次強調，外籍看護與長照資源須併行且不應互斥，且須讓有照護需求之家庭能「多元選擇」穩定照護人力的安排方式，能「自由決定」最適合的照護方式與生活樣貌。不管是長照居服員或是外籍看護，照護亞健康的人都游刃有餘。但像運動神經元疾病(漸凍人)、中重度失智症、腦性麻痺等難照顧的重症，往往都是機構拒收，或是不得已入住機構，卻因為一對多服務，而在人生最後一哩路，連維持人最基本的尊嚴都成為奢求的受害者。正因機構一對多服務有其不足，長照有其限制，再加上家庭看護工也有各種原因比如意外、生病、返鄉或逃逸，讓受照顧者與家庭有「臨時又急迫」的照護人力需求，才會讓2013年起推動、2019年以失敗告終的「外展看護工制度」被勞動部近一年來重啟討論，並擬定於2024年底前執行。
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多元陪伴照護要符合民眾期待，並符合自由市場機制
擬重啟之外展看護計畫目前暫以「外籍看護工多元陪伴照顧服務試辦計畫」為名，筆者拜讀初步計畫後，提醒勞動部及衛福部，要解決目前的照護難題，必須要往「外籍看護工與長照人力不互斥，反而能彼此互補制度的不足，共同托住重症失能者」的方向邁進。畢竟如果長照夠好用，也符合民眾照護需求，外籍看護自然會從市場消失；同理，外籍看護缺乏照護專業、語言能力、職業道德等問題，再加上人力仲介品質良莠不齊，民眾自然而然不會捨棄享政府補助的長照制度，而自費聘僱外籍看護。不管長照居服員、外展看護工、全職看護工、機構看護等，都是因應各個家庭不同的照護需求、家庭所得、生活習慣等條件而產生。因此擬推動之多元陪伴照顧服務計畫目前設定的服務對象，不能跟長照制度主要照護的「亞健康」族群完全重疊。因此，首先應重新分析服務對象(target market)，同時做清楚的市場區隔(segmentation)，並且開宗明義跟大眾闡述此方案目的在解決臨時且短期的人力照護需求、杜絕非法看護工的聘僱市場、承接長照時數及機構一對多服務接不住的重症，致力於彌補目前現有照護人力來源及制度的不足。
外展人力哪裡來? 應嚴禁從家庭搶工
建議在聘僱對象設定的設定上，應以近年來外籍看護及長照制度無法接住的「重症、弱勢族群」為最主要服務對象。因此在背景設定應多著墨對重症、外籍看護及長照無法照顧之受照護者及家庭，而非能復能且大多僅需要陪伴的亞健康。多元陪伴照護要符合民眾期待，並符合自由市場機制，讓民眾負擔得起，且承辦單位不會賠錢，才能叫好又叫座。多元陪伴照顧服務計畫之外籍看護工來源，建議應為入境時即以多元陪伴照護計畫專案引進之看護工，或從機構轉職之看護工為優先，並排除聘僱因非雇主責任而安置、有案的待業移工。避免目前已在台任職的家庭看護工，因新制度擬採用比照產業類移工的薪資、勞保、工時等規定，而造成現有家庭看護工轉換雇主，影響雇主權益，重蹈疫情期間家庭看護工被「洗工」轉去工廠的慘痛經驗。多元陪伴新制規定，應同時不違背現有就業服務法及勞基法的規範，否則應修法方能推行。同為外籍看護工，若全職與及鐘點工適用不同法條，不僅會造成鐘點工薪資高於專職看護工，讓聘僱市場價格混亂，更將會造成全職外籍看護工產生離職潮，造成更多的照護空窗與勞資爭議。
誰能使用多元陪伴照顧? 價格要合理且公開透明
不管是衛服部長照司主責的長照2.0，或是勞動部近年積極回應照護需求的短照服務及即將上路的外籍看護多元陪伴照顧服務計畫，對老齡化、少子化嚴重的台灣，都是必要且應更積極推動的政策。所有制度要以撒網的概念思考，要撈住現有制度漏接的對象。全台各地常發生的長照悲歌就是因為社會安全網有破洞才發生，代表現況就是許多重症失能者目仍被長照及外籍看護制度漏接，因此多元陪伴照護計畫的使用者申請資格應放寬，例如持有身障手冊或重大傷病，擇一認定為可為申請對象。而外展看護工，目前擬以「全面自費」進行，因此主責機關勞動部更應該像長照服務一樣，把價目表訂的一清二楚，不能再跟仲介買工費、服務費等收費一樣，清楚訂定卻草率把關。外展看護計畫還應有一個關鍵績效指標(KPI)，就是杜絕雇主因緊急需要照護人力而冒險聘僱非法看護的必要，因此服務價格應該要低於目前非法看護一天$1,500左右的市場行情。而若以時薪計算，除非照護重症，否則也不應超過照顧重症的個人助理時薪$250的計費方式。簡而言之，服務價目表應與長照服務一樣，全台灣一致且公開透明、嚴格遵守，且時薪以照顧重症的台籍個人助理$250的薪資水準為上限，而若按半日及全日計費，則薪資一定要比非法看護低，才能杜絕非法外籍看護。
以農業外展離職且逃逸嚴重為鑑，並正視缺工潮下移工已是必要性人力
全台大缺工，而缺乏人力的行業包括照護服務業。正因如此，移工不再是補充性人力而是必要性人力。根據長照司統計最新資料顯示，照顧服務員總計93,364名，其中84%為女性，而女性居服員中45歲以上從業人員佔68%，以55歲以上中高齡女性為多。再過10年，這群就業人力也會再度減少，而目前55歲的體力，是否能從事體力負擔大的照護工作，也值得評估。能引進專業、年輕的外籍看護作為照護人力，是許多人力短缺的先進國家正在進行的事，台灣不應反其道而行。例如澳洲就以推動三年制快捷課程取得護理學士的方式，做為吸引快速移民的黃金門票。
另外，目前也採用外展服務的工種為農業工。而目前農業外展遇到的離職率約為13%、失聯率10%，亦即100個外展農業工，約有23離職或失聯狀況，另也面對核准開放3,000名農業外展，卻只有約一半人數就職的問題。建議勞動部在審閱承辦單位申請外展服務時，應要求其列出處理外展看護工轉職、失聯、怠工、挑工等問題之處理方式，作為是否核准其承辦之必要條件。勞動部與衛福部應跨部會合作，主動提供有照護需求之家庭，「多元服務照護指引」手冊，並在參考歐美國家制度的同時，讓台灣的發展照護服務，兼顧國人的生活樣貌以及對老後生活的預期，或許也可能成為與台灣文化與價值觀相近國家，發展照護制度的表率。
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＊作者為社團法人台灣失能者家庭暨看護雇主國際協會理事長、義守大學國際傳媒與娛樂管理學系助理教授
